微创骨科基本技术的进展与展望
中日国际盛京微创大医联盟脊柱微创青年专家委员会 王勇
【摘要】 随着医疗技术的发作和微创理念的不断深入，微创骨科技术逐渐成为骨外科首选术式，微创技术具有小切口、损伤少，增加稳定内环境，减轻全身、局部反应，加快术后骨组织修复愈合等优势，为骨科手术提供了技术支持和保障，被广泛应用于临床。本文将对微创骨科技术若干问题作一综述。
【关键词】 微创；骨科；优点；注意问题
随着医疗技术、影像数码成像技术、纳米材料技术的发展，及微创理念的不断深入，微创骨科技术被广泛应用于临床。微创骨科技术具有小切口，增加稳定内环境，减轻全身、局部反应，加快术后骨组织愈合等优势，逐渐被患者所接受[1]。目前，微创骨科技术主要应用于关节外科、脊柱外科及创伤骨科，总结分析各术式优势及相关注意问题，其宗旨为临床应用提供理论依据。
1 微创技术与骨科治疗的关系
传统的骨折治疗一般以内固定和解剖结构重建为主，但由于过分追求固定系统的生物力学稳定性，客观上常严重损伤骨的血运，忽视骨生物学特性。微创技术应用于骨科治疗，从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变，强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性。在内固定物的设计上，改良用于骨折的内植入物，内固定与骨表面接触面积少，对血运破坏少，有助于术后康复[1]。
微创骨科技术是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效的一种新技术，有着比单用内镜、腔镜、介入、小切口、显微外科、导航引导等更为广泛的内涵，微创技术是一种通过特殊手术入路，应用一些特殊设备或新的器械，如内窥镜、计算机、影像技术、特殊穿刺针、专用自动拉钩和内固定器材等，以获得一 种比传统手术对组织创伤小而手术精确度更高、效果肯定、术后恢复快为目的的新技术。
2 微创骨科技术的应用现状及优势
21 微创骨科技术应用于关节外科
211 关节镜微创手术 关节镜技术被应用于膝、肩、肘、腕、髋、踝、指（趾）间等关节，对软骨清理、胫骨踝间棘和平台骨折的复位及内固定、关节粘连松解均有显著的临床疗效。微创骨科手术应用关节镜，已由诊断检查发展到可镜下手术操作，同时，随着汽化刀、电弧刀、聚焦超声等高新技术也被应用于关节镜下手术中，能明显提高手术针对性和准确性，降低手术难度，简化手术操作，缩短手术时间，能完成许多常规难以完成的手术。关节镜应用于关节骨折术中，有助于观察关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看得更准确，而且切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，部分患者麻醉过后，即可下地活动，对增强患者战胜疾病的信心大有积极临床意义[2]。
212 微创关节置换术 微创关节置换术分为微创人工髋关节置换术和膝关节置换术，术中常采用单切口和双切口技术，其中单切口技术通过改良外侧入路或后入路，作8-10cm大小的切口，应用牵开器、拉钩、臼锉等特殊手术器械，可较好地暴露手术区域，减少对软组织造成损伤，降低手术波及范围和程度，减少出血量；双切口技术，两个切口分别植入股骨假体和髋臼假体，经c臂x线机监视完成手术。微创关节置换术具有术中切口小，显露术野佳，对正常周边组织波及小，减少软组织损伤，减少术后出血，减轻术后疼痛，加快术后康复，缩短住院时间及切口瘢痕，提高了功能恢复。
22 微创骨科技术应用于脊柱外科 微创骨科技术应用于脊柱外科，主要包括经皮穿刺技术和内窥镜下手术技术。
221 经皮穿刺技术 经皮穿刺技术主要包括经皮腰椎间盘减压术、化学溶核术、经皮椎弓根钉固定术、经皮激光椎间盘减压术、经皮椎体成形术等。以往采用常规术式治疗上述类似适应症症状的难度较大，操作复杂，术中对患者组织破坏较严重，且术后易复发，经皮穿刺技术行脊柱外科微创治疗，可相对改善传统常规术式的弊端，具有损伤小、并发症少、术后恢复快的优点，但因适应证局限、价格昂贵等因素制约，使其广泛开展受到一定的限制。
222 内窥镜辅助下行脊柱外科手术 内窥镜辅助下脊柱外科技术，是通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。脊柱内窥镜微创外科技术临床应用主要包括内窥镜、脊柱镜、腹腔镜技术及胸腔镜治疗[5]。
2221 内窥镜下行经皮穿刺腰椎间盘摘除术 随着内窥镜技术的进步及相关高精度手术器械应用于临床，内窥镜下行经皮穿刺腰椎间盘摘除术，术者可在内窥镜直视下行椎间盘摘除术，减少切除髓核盲目性，降低手术风险，术中经 x线定位后，从内向外逐渐减压，可不侵入椎管，有效避免对脊柱骨性结构的破坏，同时，该术式的手术切口小，术中出血少，手术时间和卧床时间短[3]。
2222 脊柱镜下胸腰椎骨微创治疗 椎间盘镜联合椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折，术者术中经x光确定位置后，在骨折附近切开5个长约15厘米的切口，用椎弓根钉和固定棒对受伤的腰椎进行内固定，经皮椎弓根钉内固定技术是目前国际上治疗腰椎滑脱症、腰椎失稳症及腰椎骨折等脊柱疾病的一种先进的手术方式。它与传统的开放手术相比，具有术中切口小，创伤小，出血少，且无需广泛切开皮肤、肌肉等软组织，从而避免了肌肉软组织剥离过多所导致的神经、血管损伤以及瘢痕形成。由于手术创伤小，术后患者恢复快，为病人术后的功能锻炼和康复提供了有利的条件。
2223 腹腔镜下脊柱外科手术 腹腔镜下脊柱外科手术，应用电视腹腔镜治疗脊柱畸形，包括腹腔镜下经腹腔行腰椎或腰骶部椎间盘切除或椎体融合术。腹腔镜下脊柱外科手术的优点：切口小，术中对腹腔脏器干扰小，且出血少，术后肠麻痹时间短，住院时间短，切口疼痛较小，疤痕形成可能性降低，有助于术后恢复[4]。
2224 胸腔镜下脊柱外科手术 胸腔镜下脊柱外科手术，手术方式包括：胸椎间盘脓肿引流、胸椎间盘或椎体活检、胸椎间盘突出切除、胸段脊柱侧后凸的前路松解术、胸椎间盘间隙植骨融合术。腹腔镜下脊柱外科手术优点：手术切口小，降低术后疼痛，手术视野广，可经切口处置入腹腔镜掌握病变区及周围组织结构，亦可观察到椎体前方和前外侧缘，术中对组织损伤小，缩短住院时间，降低术后胸管留置时间，可以早期活动。
3 微创骨科技术相关注意问题
应用微创骨科技术时，应注意以下相关问题：①临床应用微创技术时，应正确理解微创理念，不可盲目追求切口的微小，若盲目追求小切口，会增加手术难度，致使手术操作不到位，止血困难，术野不清晰，增加手术风险，易损伤主要组织和器官，造成有创手术，危及患者生命安全。②为盲目达到微创的目的而延长手术时间，往往会影响机体内环境稳定性，增大手术创伤，诱发其他严重并发症，降低微创手术的可靠性。③微创骨科技术不能完全取代传统骨科技术，为此应正确掌握微创骨科手术适应症，不可随意放宽手术适应症，而延误正确治疗，增加患者手术风险和经济负担。④患者往往对微创治疗期望值过高，为此医务人员应术前告知患者微创治疗的预后质量及手术风险[5]。
4 微创骨科技术的展望
骨外科治疗从ao到bo分发展经历了20余年，骨折治疗逐渐向微创化转变，微创骨科技术主要体现在骨折复位方式和内固定治疗方式上，即有直接转为间接复位和减少固定物增加骨骼损害，采用最大限度地保护骨骼血运，降低常规手术的伤害。实施微创技术于骨外科中，要求术者必须在高精密的仪器支持下，完成高精准度的手术，这就要求术者加强理论学习和机能培训，并重视患者手术适应症，降低手术风险。与此同时，尽管微创骨科技术发展前景较好，但微创技术仍处于发展阶段，为此，微创骨科技术能否完全替代传统手术，仍需要经过循证医学和伦理学的检验，分析评价其可行性，安全性和近、远期疗效，并需要充分的临床验证，只有通过反复实践，前瞻性研究和长期随访，才能得到最终结果。