盛京微创：拇外翻术后第一跖骨短缩及手术治疗
盛京微创病例分析：
第一跖骨短缩是拇外翻矫正手术常见的一种并发症。造成原因包括截骨量过多、截骨畸形愈合/不愈合、患者第一跖骨自身相对过短(如希腊足)、手术方式选择不当(Mitchell截骨、Wilson截骨、经皮/微创截骨等很容易引起第一跖骨短缩)等。
第一跖骨短缩的发生率目前尚不清楚。且其可以分为有症状型和无症状型两类，有一部分患者第一跖骨虽然比较短，但其功能良好，没有什么临床症状。而另外相当大一部分患者由于短缩的第一跖骨不参与负重或负重减少，身体的重量向外侧足趾转移，造成后者负重过度，进而引起转移性跖骨痛。转移性跖骨痛是第一跖骨短缩所带来的最主要临床问题。
多大程度的短缩容易引起症状呢?目前仍然没有定论。因为第一跖骨头的承重取决于两个方面因素：跖骨头的长短和跖骨头的高低位置。短的第一跖骨和抬高的第一跖骨头都可使第一跖骨头的负重减少。Carr等人指出，拇外翻截骨术中第一跖骨短缩不超过4mm是可以接受的。Schemitsch等人研究报道，第一、二跖骨长度相对比例如果小于0.825，则容易引起转移性跖骨痛。但他们都没有考虑到跖骨头的高低位置改变。
发生转移性跖痛症后，一般可先试用非手术治疗开始。方法是配制跖骨垫或足垫，通过在外侧跖骨头近段跖骨颈的部位做抬高处理而降低外侧跖骨头的过度应力;对于第一跖骨截骨后发生跖屈位畸形愈合的病例，可以在第一跖骨头下做挖空处理;对于同时伴有外侧足趾可复性锤状趾的病例可以配锤状趾矫正趾套，因为跖趾关节背伸畸形时近节趾骨对跖骨头也起一定跖屈的致畸作用，削弱这一制畸作用可以缓解一部分外侧跖骨头的过度应力。
非手术治疗失败后，可考虑手术治疗。盛京微创大医联盟手足显微外科专家认为手术方式的选择有以下几种情况：
1.第一跖趾关节
活动好，没有疼痛者。年轻的患者，可以考虑延长第一跖骨。如采用延长的Scarf截骨术、一次植骨延长或使用外固定逐渐延长。老年患者，由于延长第一植骨，会使第一跖趾关节应力加大，容易引起关节僵硬。此时第一跖趾关节不予处理，多采用外侧跖骨短缩的方法，如改良的Weil截骨术或跖骨干或基底部截骨。
2.如果第一跖趾关节出现骨性关节炎，需要行关节融合术。过度短缩，还需要植骨融合。此时的外侧足趾由于合并锤状趾也常需要同时处理。
病例示例
28岁女性患者，因拇趾内翻、活动度降低并外侧跖骨头下疼痛1年余来诊。患者2年前曾行拇外翻矫正术，手术矫正过度术后出现拇内翻，并外侧跖骨头下疼痛(图1，2)。患者曾尝试使用定制足垫，但效果不佳。尤其是内翻的拇趾极大影响其穿鞋。患者在该次手术8个月后接受了一次翻修手术，具体术式不详，术后未见效果。查体显示，第一跖趾关节内翻。关节在内翻状态下活动受限，但被动将关节复位后，其活动度得到很大改善，说明畸形为可复性(图3)。X线检查显示第一跖骨短缩，同时既往手术中第一跖骨远端截骨后远端骨块过度向外侧推移造成IMA为负值，侧位相上可以看到截骨处存在向背侧的畸形愈合，导致第一跖骨头抬高，更加重了转移性跖骨痛。
翻修手术方案设计需要考虑以下问题：翻修矫正拇内翻畸形是否能够保留关节?第一跖骨短缩和背侧畸形愈合是否可以同时矫正?仅仅第一跖骨是否可以充分矫正拇内翻，是否还需要短缩2，3跖骨?
这个病例中，由于拇内翻畸形可被动恢复，且恢复后关节活动度很好，因此选择了保留关节的截骨矫正方案。于原截骨部位行翻修截骨，将截骨面远端的骨块轻度向内侧推移以矫正拇内翻，向跖侧推移以矫正背伸位畸形愈合，同时于截骨部位植入来自自体髂骨的结构性骨块以延长第一跖骨。但是，嵌入结构性骨块之后由于跖趾关节压力增大，导致拇内翻畸形加重。于是，在近节趾骨做反Akin截骨，以降低跖趾关节压力。反Akin截骨效果显著，闭合截骨面后拇内翻即获得很大改善。(图4)。上述骨性手术完成后，探查拇短伸肌腱，拟行肌腱转位术以加强拇内翻的矫正。但术中发现，拇短伸肌腱在既往手术中已被破坏，遂改用拇长伸肌腱。自近段劈开拇长伸肌腱，将内侧束于近段截断，在拇趾近节趾骨基底做横行骨道，将所取拇长伸肌腱的内侧束近段自内侧向外侧穿过该骨道，向近端拉紧，调整至合适张力，确定拇内翻畸形得到很好矫正后，将肌腱断端固定在事先做好的第一跖骨基底外侧皮质骨道内(图5)。转位后的肌腱起静态加强固定作用。由于手术同时达到延长第一跖骨并压低第一跖骨头的目的，前足应力得到很好的分散，故无需行外侧跖骨头短缩手术(图6)。 患者术后一年半随访，跖痛症消失，对外形及治疗结果满意。
图1 患足行拇外翻矫正术前X线
图2 拇外翻矫正术后，第一跖骨头向外侧推移过度造成拇内翻，同时第一跖骨头出现向背侧畸形愈合
图3 翻修术前患足外观：拇内翻，第一跖骨短缩，外侧跖骨头下明显胼胝
图4 行反Akin截骨术后效果显著，第一跖趾关节压力降低，拇内翻得到矫正
图5 拟行拇短伸肌腱转位术以加强拇内翻的矫正，但术中探及拇短伸肌腱已经在既往手术中被破坏(左图)，遂自近段劈开拇长伸肌腱，将内侧束转位。
图6 术后患足外观，拇内翻及第一跖骨短缩都得到很好的矫正
