盛京微创大医讲坛：什么是精索静脉曲张？得了精索静脉曲张怎么办？
盛京微创大医讲坛 精索静脉曲张作为一种生理性异常存在于2%～22%的成人男性，是不育男性的常见疾病，可导致其中25%男性的精液异常。在所有明确的致男性不育症病因中，精索静脉曲张被视为是最常见的原因之一。
导致精索静脉曲张的原因是什么？
血管病变：由于血管（精索静脉）的瓣膜功能关闭不全，血管的弹性下降，导致曲张。
解剖因素：由于左侧精索静脉呈直角汇入肾静脉，行程较右侧长且垂直，故不利于回流。另外左侧精索内静脉内压力高，易引起血液郁滞和血管扩张，因而精索静脉曲张多发左侧。曲张后血液淤积在精索静脉和睾丸附近，导致下坠，形成了可以触及到的蚯蚓状的血管和条索状的血管。
精索静脉曲张有什么症状？
患精索静脉曲张可以引起局部不适，表现为阴囊处的坠胀和牵拉痛，站立和活动时显著，卧床可减轻。还可因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱，引起情绪反常、乏力、失眠等。但有上述不适者仅占精索静脉曲张患者的三分之一左右，大多数患者并没有任何症状。
精索静脉曲张严重程度分级？
精索静脉曲张按严重程度可以分为I、II、III度：
I度：精索检查未触及曲张增粗的静脉，通过患者屏气增加腹压后（Valsalva动作）才可摸到静脉团者；
II度：无需增加腹压即可摸到静脉团，但无法看到；
III度：用肉眼就能看到静脉团者。
超声诊断标准：同时满足以下三个条件
平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8mm；
动作时精索静脉最大内径≥2mm；
动作阳性，即彩色及频谱多普勒测及反流信号且持续时间≥1s
精索静脉曲张如何导致不育？
尽管目前人们认为精索静脉曲张与精液质量下降及不育密切相关，但精索静脉曲张导致不育的具体机制尚未完全明确。
目前主要有以下几种观点：
血液淤积导致阴囊局部温度升高，平均上升0.6℃，影响睾丸生精功能；
睾丸和附睾静脉血流淤滞、小血管栓塞，造成组织内缺氧和二氧化碳蓄积，损伤睾丸生精上皮；
内分泌激素水平的改变，睾酮的生物合成受到影响，干扰了精子的生成；
静脉血返流，肾上腺和肾脏的代谢产物如儿茶酚胺、前列腺素等能通过精索内静脉或交通支返流至睾丸和附睾，影响精子生成；
影响附睾功能，造成精子成熟障碍；
氧自由基损伤、缺氧、免疫紊乱等。
发现精索静脉曲张是否需要立即手术治疗？
首先，仅有自觉不适症状而未影响生育的患者不宜立即手术。因为阴囊的坠胀不适感也可能由慢性前列腺炎等其他疾病导致。即使排除其他疾病，术后症状也可能得不到明显改善。而对于精液质量差的不育症患者，根据《中华医学会男性不育症诊疗指南》（下简称《指南》）推荐，在排除其他致不育因素后，需尽快接受手术治疗。
虽然精索静脉曲张的治疗以手术为主，但手术治疗并不能百分百改善患者的精液质量。根据我们的研究结果，术后60%～70%的患者精液质量有改善（术后3个月以上）。部分患者术后的精液质量并未改善，这表明这些患者可能存在目前难以检测的因素在不断影响睾丸生精功能。若术中漏扎静脉或术后复发，也可到导致精液质量无改善。总的来说，精索静脉曲张治疗可改善精液参数、提高生育力，且治疗的风险小。
手术如何进行？
精索静脉曲张的手术方法包括传统的精索内静脉高位结扎、显微精索静脉结扎以及腹腔镜手术等。几种术式各有特点，目前我们采用《指南》推荐且创伤最小的显微镜下精索静脉结扎手术。据文献报道这一手术方式术后睾丸动脉损伤、术后漏扎及鞘膜积液发生率最低。手术采用半身麻醉，切口在外环口下（左下腹长阴毛处）。
手术存在哪些风险？
任何操作或手术均存在一定的风险，除了常见的出血、感染、切口不愈合等风险外，精索静脉曲张手术治疗可能导致以下几点术后并发症：
阴囊水肿和睾丸鞘膜积液：此并发症与术中损伤血管周围的淋巴管有关，发生率3%～40%，但目前认为此对术后精液参数和受孕率无影响。
精索动脉损伤：无论采用哪种术式，术中都需尽可能保护精索动脉。显微外科技术在这方面有巨大优势。一旦发生，可能导致睾丸萎缩。总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。
术后复发与再发：除外极少发生的术中静脉结扎不全、静脉属支漏扎外，未结扎精索静脉间的交通支，可能导致术后复发、再发或者持续扩张状态。根据术式不同，复发率为0.6～45％，显微外科手术复发率极低。
神经损伤：手术中易损伤的神经包括髂腹股沟神经、生殖股神经，还有精索上神经及精索下神经。这可能导致患者术后出现疼痛感，可在术后10天内出现，症状维持可达8个月。但发生率较低。
输精管损伤：一般在显微外科手术的低位切口时有可能发生，对高位结扎术仅理论上存在损伤可能。
其他：如大血管损伤、切口疝等。
围手术期注意事项：
术前注意事项：
1.医师根据手术预约及病房床位情况，提前1～7天电话预约患者；
2.入院当天早上8点前来院办理入院手续，一般当天入院，当天手术；
3.术前一天晚10点后至术后6小时后均禁食、禁水；入院需带好门诊病历及所有检查报告。
术后注意事项：
手术后患者因术中半身麻醉而需禁食、禁饮水，并去枕平卧6小时以上。沙袋压迫伤口，以促进止血及保护伤口。一般术后第二天出院。一般术后第三天可根据恢复情况从事轻体力活动。术后一周门诊复诊，查看伤口情况。两周内避免淋浴。一月内禁同房及剧烈运动。
